Tus datos

Para abrir tu ficha y saber desde dónde te atiendo.

Nombre y apellido Edad Previsión Dónde vives Comuna o ciudad A qué te dedicas

Motivo de consulta

Cuéntame con tus palabras: es lo primero que conversaremos.

Procedimiento que te interesa Qué es lo que más te molesta o qué te gustaría cambiarPor ejemplo: «me cuelga la guatita y la parte de arriba está siempre hinchada».

Antecedentes médicos

Marca todo lo que te hayan diagnosticado o estés tratando.

Otra enfermedad o condición

Antecedentes quirúrgicos

Cirugías anteriores, aunque te parezcan menores.

Cirugías previas y añoPor ejemplo: colecistectomía, apendicectomía, cesárea, cirugía estética previa. Si ninguna, déjalo en blanco.

¿Te has hecho una cirugía para bajar de peso?

No Manga gástrica Bypass gástrico Balón u otra

¿Has tenido problemas con la anestesia?

No Sí

Medicamentos

Todo lo que tomas o te aplicas de forma habitual.

Medicamentos habituales (nombre y dosis)Incluye anticonceptivos, hormonas, aspirina y anticoagulantes. Vitaminas, suplementos o productos naturales

Tabaco y alcohol

El tabaco influye directamente en la cicatrización, por eso lo pregunto siempre.

¿Fumas?

No, nunca Dejé de fumar Sí, fumo

¿Tomas alcohol?

No Ocasionalmente Los fines de semana Casi todos los días

Alergias

A medicamentos, materiales o alimentos.

¿Tienes alergias?

Medicamentos Látex (guantes, preservativos, globos) Alimentos Otras Ninguna conocida

¿A qué exactamente?

Antecedentes ginecobstétricos

Si no corresponde a tu caso, salta esta sección.

Embarazos Partos normales Cesáreas

Edad de tu hijo o hija menor (años)

¿Estás amamantando?

No Sí

Embarazo

No estoy embarazada ni lo planeo pronto Estoy embarazada Planeo un embarazo en el próximo año

Método anticonceptivo u hormonas que usas

Peso y talla

Con ellos calculo tu índice de masa corporal, un dato que revisamos antes de cualquier cirugía.

Peso (kg) Estatura (cm)

Cuestionario de antecedentes

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Antecedentes médicos

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Preguntas

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